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“在确定患者的诊断之前,医师应有许多工作要做。”------ImmamuelKant()在医师学习和工作的历程中最常问到的一个问题是:“对一位诊断不明的腰背痛患者如何评价和处理?”凭自我想像评估患者,无法作出一个可提供治疗方案的明确诊断。结果是治疗方案往往依靠希望，而不是科学,这就不太妥当。就当今的医疗水平和临床诊断工具而言，我们能够明确的诊断大多数腰椎或坐骨神经痛的患者，在这儿我们就如何评估腰背痛患者介绍一些简要步骤。大夫在诊治过程中每天会遇到无穷无尽的主诉,评估工作的开始不应该是一长串耗时的鉴别诊断列单，因而应该采用简洁的,有条理的方法，从那些腰痛的患者中区分出机械性腰痛者或是结构性病变者。其中有20%~25%腰痛为腰外疾患引起,马虎大意将导致错误。基于这些情况,我认为准确地评价需要合乎逻辑的步骤方法,方法是基于经典的临床病史和体检方法，而CT/MR只是作为临床评价的次要手段。然而现在,诊断方法过于敏感，无论是否患病均可提示病理改变!更加精糕的是,一些非常不显著的病变会诱导你偏离真正引起症状的原因!如果我遇到腰背痛患者时，我会反问自己以下5个问题:(1)这确实是躯体上的功能障碍吗?是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病?(2)这种临床表现是否是诊断的陷阱?(3)这是否是机械性腰痛?如果是，是何种综合征?(4)是否病史和体格检查可以提示定位线索?(5)复习影像学资料是否存在结构性病变,是否可以解释相应的临床综合征?虽然以上问题在询问患者病史和进行体格检查时可能无法依次解释。但在作出最后的诊断和治疗方案时会最终得以解答。也就是说，在你对前4个问题能作出满意的答复之前勿要回答第5个问题或做出治疗方案。也许在你对问题(1)和问题(2)作出理想的回答之前，回答问题(3)是最易犯的错误。问题(1)和问题(2)应常规院外回答,并在进行CT、脊髓造影.MRI和其他进一步的检查前回答。最经典的错误是忽视问题(1),并允许腰背痛患者入院进行一系列复杂的检查,然后根据绝对错误的发现制定治疗计划！(一)问题一：这确实是躯体上的功能障碍吗?是否病史和体检暗示非躯体上或非器质性的疾病?医学应强调观察患者的整体情况，而这一点常常被忽视。一名合格的临床医师应仅具备对疾病作出正确诊断的能力,还应具有对患者病情作整体评价的能力。对于鉴别患者的腰背功能障碍是否为非器质性或情绪因素比医学本身还要难。所以，我总结出下面的公式:劳动能力丧失(功能障碍)=身体状况+患者的情感作用+患者劳动能力丧失时的情况(例如有无赔偿要求或车祸事故等)每个腰痛患者都要考虑上述3个方面的因素。比如，一个身体有很多不适症状的患者,若体检没有发现阳性体征,此时医师应参考此方程中的其他因素。寻找是否情感反应或发生意外事故等。如果你被下腰痛患者的诊断所疑惑,建议想想上述问题(1):这确实是身体上的不适?特别是需寻找相关的症状和(或)体征。如果确实存在相关的症状和(或)体征,非紧急情况也不建议先急于去做那些昂贵的检查。而应去寻求经验丰富的医师去对非器质性综合征作出评价。“一燕不成春”自有其道理所在。需要强调的是,当怀疑患者夸大其词，在确定患者对临床表现有夸大的倾向之前，必须采集足够的症状和体征。Waddell等人文献记载，采集有意义的症状与体征可发现非器质性因素确实可造成功能障碍。这些以科学的方法记录的症状和体征已被认为是有效的可重复性的。作为一种筛选机制,它们是很好的疼痛评价和心理测试的替代方法。沃德尔征是年的一篇脊柱文章中首次描述的一组身体征象，并以该文章的主要作者的名字而命名，戈登·沃德尔教授（年至年）是一名苏格兰的骨科医生。沃德尔征可指示非器质性或心理组分到慢性下背部疼痛。从历史上看，他们也被使用来检测装病的患者有背部疼痛。鉴别诊断：下背痛（LBP）有时候一些有意或无意的姿态、情绪变化也会改变或增加身体上的功能障碍。需要注意的是:这些非器质性反应并不能排除诸如椎间盘突出之类的器质性病变。医学实验已经证实了具有躯体性腰背痛的患者功能障碍,可随着如紧张、癔症、抑郁症或情感因素等非器质性反应而相应改变。(二)问题二：这种临床表现是不是一个诊断上的陷阱?当试图对腰背痛患者作出机械性疼痛的诊断时,很容易就掉入许多鉴别诊断的陷阱。例如，一位主诉似有骶髂关节模糊性疼痛及臀中部、大腿处不适的年轻患者,实际患有强直性脊柱炎,确被误诊为腰椎间盘突出!另一位患有侵犯骶骨或骶丛的腹膜后肿瘤患者，主诉有典型的坐骨神经痛症状，也被误诊为腰椎间盘突出!腹腔内病变的患者常常也会诉有背部疼痛！为避免这种诊断失误,则需经常提醒自己:患者的临床表现是不是一个陷阱?这一问题包含2个方面:(1)源自脊椎之外的腰痛牵涉痛病源可来自于腹腔病变(比如，胃肠肿瘤或溃疡),或腹膜后腔问题(比如,生殖泌尿系统、腹主动脉或腹膜后原发或继发性肿瘤)。临床上可根据两种病史判定这种类型的患者。首先是疼痛是非机械性的,并且运动和静息时病情相似;二是腰部疼痛常伴有原发病灶疼痛的特征，比如若原发灶的疼痛为绞痛,腰背部痛也为绞痛。(2)源自脊椎(包括椎管内神经组织)的疼痛及非退变疾患,多表现为非机械性腰痛或原发疾患的疼痛特点。除非疾病晚期累及到神经系统，一般很少表现为下肢放射痛。只是，这些情况在患者病史、体检中多不明显,在影像检查中也常被忽视。以下几种试验有助于协助疾病的诊断:(1)血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数、白细胞分类、红细胞沉降率。(2)血浆化学成分,特别是钙、酸、碱性磷酸酶和血清蛋白电泳。(3)骨影像学检查。以上3种试验完全可以在院外完成，而且几乎可以常规鉴别这些情况。MR则对各种非机械性腰痛的诊断更具有重要作用。虽然下肢放射痛最常见是腰骶部病灶引起的,但也存在其他许多导致下肢放射痛的原因。疏忽这些原因是脊柱外科医师的最常见失误。例如,在今天高度敏感的检查设备可发现腰椎有一很小、不显著突出的髓核，其实，患者椎管内的高位有一肿瘤。这种情况产生的原因是因为医师习惯进行CT检查,并很少去做脊髓造影检查,而对机械性腰背痛进行诊断。这也许是避免脊髓造影并发症的一种好方法,但应坚持模棱两可的CT检查结果需要脊髓造影加以完善的原则。随着MRI检查的出现,这些问题就将迎刃而解。下肢放射痛的原因：下肢放射痛除脊柱病变外，还有3个因素必须引起我们的注意:①心血管疾患(外周血管疾患);②髋关节疾病;③神经系统疾患。(1)心血管疾患:以外周血管疾病为表现的心血管疾病可以引起下肢疼痛，常被误认为神经根受压所致。因为这种情况多发病于老年人群，两者可以共存。下图对血管源性跛行和神经源性跛行加以鉴别。(2)髋关节疾病：4字试验阳性，即穿袜子腿外旋时，可引发腹股沟区疼痛。但是，有时髋关节疾患患者髋关节周围无疼痛,而仅仅表现为大腿远端的牵涉痛。这种患者很容易被漏诊，除非由于髋关节内旋受限而被仔细检查。如果诊断不明确,最好结合影像学明确诊断。(3)神经源性疾患:如果患者主要表现为下肢疼痛，并伴有典型的下肢放射性疼痛,则医师可有充分的理由可以判定该患者不适症状为椎间盘或骨赘压迫神经根所致。如果患者主要表现为下肢无力、感觉异常和不稳,则多是主要来源于神经源性病变。你是怎样处理这样的患者的呢?2.“虚弱”症状：“虚弱”可有多种表现形式,无论何种原因引起的下肢功能障碍均被描述为“虚弱",如贫血等。真正运动无力会影响单侧或双侧下肢或肌群，多起源于运动单元或脊髓、脑干和大脑皮质的近端运动传导通路。下面的图表对中央性和周围性的肌无力的各种临床表现加以鉴别。下一步则需区分肌无力是肌源性还是神经源性病变。通常,较近端和对称性的肌无力多是肌源性病变引起的,而较远端对称或非对称性的无力则多是多神经源性病变。神经源性疾患可根据病因、解剖学和症状进行分类。由于神经纤维走行在脊髓和脑干中相互间靠的非常近，这造成了这些损害产生的复合症状互相混合的情况。病损从解剖学进行讨论,即脊髓、前角、外周神经、神经肌肉接头处和肌肉等。但这只是一种简单的分类方法,不总是正确无误的,因为某些讨论到的疾病影响不止一个解剖部位。3.解剖学因素：前角受损的疾患，如运动神经元疾病、肌萎缩性侧索硬化症、进行性肌萎缩、原发型延髓性麻痹、脊髓性肌萎缩、小儿麻痹症、破伤风。(1)运动神经元疾病:多用于描述由于脊髓、脑干和大脑运动皮质的运动神经元进行性变性的疾病，多见于中年男性,临床表现为肌无力、肌萎缩及皮质脊髓束受损征象。病变期为2~6年。(2)肌萎缩性侧索硬化症:是最常见的肌肉萎缩合并反射亢进的运动系统疾患。多首发于手部肌肉，表现为精细动作笨拙和手指僵硬。也可首发于颈部和躯干，很少首发于下肢肌肉。最显著的特征为手部和前臂的肌肉菱缩、无力,还可表现为下肢轻度的痉挛和反射亢进，但多不伴有感觉和括约肌的异常表现。随着病变的发展,可逐渐累及颈部、舌和咽喉肌群。容易混淆的是有时患者的首发症状为足下垂，但若经过仔细的检查之后,则会发现此类患者多表现为弥散性下肢无力、痉挛及反射亢进。(3)进行性肌萎缩:多表现为对称性的手内在肌萎缩,并将逐渐累及到上肢的其他肌群。它是肌萎缩性侧索硬化症的一种变异,多呈对称性萎缩。(4)进行性延髓性麻痹:多首先表现为下颌、面部、舌咽肌群受累。最早症状为发音困难,最终累及呼吸肌。(5)家族遗传性进行性肌萎缩(脊柱肌萎缩):这一类疾病以脆软婴儿综合征(floppybabysyndrome)为代表,它是一种被称为累及脊柱的肌萎缩，即Werdnig-Hoffmann肌萎缩的幼儿型。这种椎旁肌肉萎缩也可迟发出现,常见于3~18岁,并且伴有明显的脊柱侧弯。(6)脊髓灰质炎:它是一种急性发热型系统性疾病,由于病毒侵袭脊髓前角细胞,常导致下位运动神经元的损伤。它也可以破坏更高位神经中枢，引起延髓性麻痹,但最常见的是四肢病变。(7)破伤风:通常有3种细菌毒素影响人类。破伤风影响运动神经元;白喉杆菌影响外周神经;肉毒杆菌中毒影响神经肌肉接头处。破伤风毒素侵袭运动神经元并且导致破伤风式痉挛,依次影响脸颊和咽喉部，进而扩散到全身组织器官。(8)背根神经节:带状疱疹是一种影响背根节的病毒感染。病毒一般从外周神经迁徙到背根节。病毒可早年在背根节内潜伏,多年后再复发。它可作为致病源被激活进而导致背根节的炎症反应。起初的临床表现是神经根分布区域皮疹和疼痛。它也可以迁徙到前角引起类似脊髓灰质炎样的疾患。4.多发性周围神经病：多发神经炎是一类缓慢进展的多发性外周神经系统疾病。此类疾病通常发生于单神经炎,缓慢进展成为多发性神经炎。一些患者可能始终保持单神经炎。多发性外周神经炎通常是下肢非对称性末梢感觉障碍,进而表现为肌力减弱。体格检查可有反射减弱。肌电图表现以纤颤电位形式出现的去神经化，神经炎的病理变化以及其他神经变性。遗传性和毒素性神经炎病理改变常常在轴突。基因决定型多发性神经病变：(1)腓骨肌萎缩症:腓骨肌萎缩症与Friedreich共济失调有潜在的联系。腓骨肌菱缩症是一种影响腓神经远端的遗传性外周神经疾患,儿童时期表现为崩平足。通常没有外伤史,但伴有锥体束和后柱病变,该病与Friedreich共济失调归为同一类系。神经系统表现主要是腓神经远端分布区域的失用性肌萎缩。主要表现为由于胫后肌和腓骨肌过度牵拉导致马蹄内翻足畸形。一些严重的病例会有上肢病变。该疾病少有感觉功能障碍,尽管有时会有末梢振动觉异常。(2)腓骨肌萎缩症神经学特点:这种神经系统疾患常发生于中老年人，主要影响下肢的外周神经，通常损伤前角细胞归于前角细胞疾患。(3)变应性神经炎:这是一种多神经炎,不同于腓骨肌萎缩症。(4)代谢性外周神经系统疾患:脊柱外科医师最常见到的鉴别诊断是糖尿病周围神经炎。它是一种Schwann细胞疾病。施旺细胞需要胰岛制造髓磷脂，一旦缺乏胰岛素，将会产生髓磷脂酸少，缺血在此类疾病中起到重要作用，主要在儿童时期起病。(5)卟啉症:通常表现为急性腹部症状，包括绞痛、便秘和呕吐,除此之外,卟啉症是一种广泛的多神经炎,严重时可致四肢软瘫。(6)远端对称性糖尿病周围神经炎:主要是在老年轻度糖尿病患者中表现为感觉神经系统病变。由于下肢远端神经症状患者经常有夜间烦躁、疼痛和不能入睡等不适主诉。也可表现为症状、体征不相符。如果病程较长，患者可有远端袜套样感觉功能丧失。当多神经炎发展到臀部水平，患者可伴有下部症状。也有一些患者伴有上肢运动功能障碍。但是比例极少，大约1:。(7)近端非对称性单神经炎:主要是由于外周神经血管缺血所致.主要表现为突发性神经根痛.类似于髓核突出所致。然而这种疼痛好发于老年人股神经分布区域;属于非机械性疼痛,日夜折磨患者。病史最重要的特点是没有腰部疼痛;体检没有神经根紧张表现。虽然临床以感觉症状为主,但一些影响腰骶部神经根的单神经炎有一些运动和反射异常。诊断可通过血糖异常,肌电图上表现为神经传导速率减慢，肌颤电位存在和运动电位幅度减小等来确诊。随着时间推移，病情将会得到改善。此类疾患症状与椎间盘突出相似，有时会误导临床医师进行手术干预，治疗效果差。(8)糖尿病肌萎缩:这是一类成年期发病、肥胖、轻度糖尿病患者的特殊类型。常迅速起病，表现为体重下降、肌无力，尤其是腰大肌、臀大肌、股四头肌。前驱期病变较轻，几周之后,由于肌无力患者不能行走。这些患者通常已存在远端对称性的神经病变，随后经历了近端疼痛和严重的失用性肌无力。膀胱、直肠功能通常是好的。鉴别诊断方面，此类疾患通常没有腰部症状,但伴有严重的近端肌无力。除此之外,对称性、严重的神经症状,不伴有膀胱、直肠症状等表现也利于鉴别。5.感染性疾病：吉兰-巴雷综合征继发于重度感染并主要表现为运动系统病变。好发于中青年男性,首先表现为手足部麻痹感,常就诊于脊柱外科医师,病情迅速进展致肢体肌无力，尤其是近端腰大肌。肌无力常伴有痛苦感，脑神经有时受累。膀胱直肠功能不受累,仅有微小的感觉病变，患者反射消失。吉兰-巴雷综合征的焦点问题是继发的呼吸功能衰竭。6.胶原系统疾病：结节性动脉周围炎性多型单一神经病变。这是由于神经血供不足导致的另外一种周围神经病变。具有典型的椎间盘突出表现,有根性痛和感觉异常。症状可迅速发展致多神经病变。患者通常伴有胶原类疾患引起的全身系统病变，例如关节疼痛。胶原沉积导致的浅表性肥厚性的皮神经可被触及。7.神经肌肉接头处疾病：重症肌无力症是一种获得性自身免疫系统疾病。主要是由于神经肌肉接头处出现的乙酰胆碱受体与抗体结合失效.干扰了神经冲动的传递。好发于青年女性.男女比例为1:3症状严重程度不一。起病于延髓神经，尤其是控制眼睛的神经。可波及颈部,手臂和大腿,最终出现肌无力。患者症状一天中波动较大,通常晨起较轻.晚上较重。.8.肌源性损伤(1)多肌炎:是一种属于自身免疫系统疾病的感染性肌肉病变。起病隐匿,偶可急性发病。表现为进展性的躯干肌,颈部肌无力.常伴有颈肩部肌肉疼痛.易与表现为双侧颈肩部疼痛的颈椎间盘疾患混淆。一些患者有典型的皮节分布。临床上可察觉的肌无力利于本病与风湿性多肌痛鉴别。可通过肌肉活检证实,同时可有增高的血清肌酸磷酸激酶指标和肌电图异常.(2)风湿性多肌痛:老年患者常表现为不舒服.体重减轻和红细胞沉降率增快.疼痛可以局限于肩胛区,但通常较弥散。肌力正常、肌酸磷酸激酶指标正常和肌电图表现正常利于鉴别本病与多肌炎。(三)问题三：如果说这是机械性腰背痛,那为什么叫做综合征呢?机械性和综合征怎样来区别。首先机械性疼痛是运动症状加剧，休息时缓解,这些是与家务劳动和特殊工种有关的主诉。如果出现了腿痛,说明神经根炎症较剧,可能需要更长时间的休息直到患者症状缓解。机械性下腰痛可能仅仅在床上翻滚就能加剧。对于一个配合欠佳的患者,可能误诊为非机械性腰背痛。相反的,如果患者配合好。临床医师检查仔细,就可能得到因为活动改变的腰背痛症状相关的病史。第2个关键词为综合征。通过临床检查作出一个综合征的诊断相对来讲比较安全,因为通常是将已存在结构性病变与临床症状相结合。有2个原因说明:如今检查手段先进,不论患者有没有症状都可以有异常表现。一位有急性神经根性症状患者有明显的结构性病损例如滑脱，也可能有另外一个节段椎间盘突出。实际上一个滑脱患者可能有发多种潜在的疾病。仅仅北京治疗白癜风到哪家医院好白癜风爱心传递分享会
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